鹽邊縣醫(yī)療保障局關(guān)于2025年第一期定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查情況的公示

為深入貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市醫(yī)保基金監(jiān)管總體部署，今年以來，鹽邊縣醫(yī)療保障局聚焦醫(yī)保基金管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算、藥師異常等疑點(diǎn)線索為突破口，扎實(shí)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金管理領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治工作，嚴(yán)厲打擊倒買倒賣醫(yī)保藥品、串換醫(yī)保藥品等違法違規(guī)行為，全力守護(hù)群眾 “救命錢”。現(xiàn)將2025年第一期定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查情況公示如下。

一、核查藥品追溯碼疑點(diǎn)線索

近期，市醫(yī)保局下發(fā)涉及鹽邊縣10家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品追溯碼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)2批共970條，縣醫(yī)保局迅速行動(dòng)，組建專項(xiàng)核查小組，綜合運(yùn)用現(xiàn)場(chǎng)問詢、實(shí)地盤庫(kù)、票據(jù)查驗(yàn)、系統(tǒng)比對(duì)等方式開展全面核查。同時(shí)，將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)移交縣市場(chǎng)監(jiān)管局協(xié)同核查，形成監(jiān)管合力。截至2025年4月24日，10家涉及機(jī)構(gòu)已全部完成核查。經(jīng)初步核查發(fā)現(xiàn)，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在追溯碼上傳不規(guī)范、追溯碼上傳系統(tǒng)更新不及時(shí)的問題，導(dǎo)致追溯碼重復(fù)上傳，暫未發(fā)現(xiàn)存在“回流藥”、串換藥品等惡意套取醫(yī)保基金的行為。針對(duì)上述問題，縣醫(yī)保局已責(zé)令相關(guān)機(jī)構(gòu)限期整改，要求其全面梳理藥品追溯碼管理流程，完善內(nèi)部管理制度，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。下一步，將持續(xù)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品追溯碼操作流程，確保藥品追溯碼的唯一性和全流程追溯性，切實(shí)提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能，保障消費(fèi)者用藥安全。

二、核查大額結(jié)算疑點(diǎn)數(shù)據(jù)

依托醫(yī)保信息系統(tǒng)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理能力，對(duì)參保人員結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行深度大數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)篩選大額結(jié)算疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。重點(diǎn)排查參保人員在同一時(shí)間段內(nèi)重復(fù)結(jié)算大額醫(yī)保費(fèi)用的異常情況。縣醫(yī)保局結(jié)合市醫(yī)保局返回的2024年疑點(diǎn)數(shù)據(jù)2條，對(duì)48家定點(diǎn)藥店的144條大額結(jié)算記錄逐一核查，暫未發(fā)現(xiàn)惡意套取醫(yī)保基金的行為。下一步將持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，建立常態(tài)化核查機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)可疑線索，立即啟動(dòng)調(diào)查程序，確保醫(yī)保基金安全。

三、核查執(zhí)業(yè)藥師“一證多掛”疑點(diǎn)數(shù)據(jù)

省醫(yī)保局下發(fā)執(zhí)業(yè)藥師多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)定點(diǎn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，涉及鹽邊縣11家定點(diǎn)零售藥店的15名執(zhí)業(yè)藥師，縣醫(yī)保局通過比對(duì)國(guó)家醫(yī)藥信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)動(dòng)態(tài)維護(hù)平臺(tái)上藥師執(zhí)業(yè)備案信息與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)際在崗藥師情況，對(duì)15名執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行全面排查。經(jīng)核查，8家藥店涉及的9名執(zhí)業(yè)藥師已為離職狀態(tài)，現(xiàn)任的執(zhí)業(yè)藥師未發(fā)現(xiàn)在市內(nèi)多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)定點(diǎn)的情況。同時(shí)，督促涉及的11家藥店和現(xiàn)任藥師本人簽署承諾書，明確承諾不存在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，進(jìn)一步強(qiáng)化行業(yè)自律，規(guī)范藥師執(zhí)業(yè)行為。

四、核查空刷套取醫(yī)保卡疑點(diǎn)數(shù)據(jù)

采取現(xiàn)場(chǎng)詢問定點(diǎn)零售藥店店長(zhǎng)、核對(duì)銷售臺(tái)賬與購(gòu)藥憑證一致性、隨機(jī)電話核實(shí)大額消費(fèi)者購(gòu)藥真實(shí)性等多種方式，對(duì)定點(diǎn)零售藥店空刷套取醫(yī)保卡問題開展全面排查。目前，暫未發(fā)現(xiàn)此類違法違規(guī)行為。下一步，將加大日常檢查和突擊檢查力度，拓寬監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)，形成全社會(huì)共同監(jiān)督的良好氛圍。

五、嚴(yán)處偽造處方、登記臺(tái)賬不規(guī)范等問題

通過隨機(jī)抽查處方藥品銷售記錄、大額臺(tái)賬及代購(gòu)臺(tái)賬登記情況，發(fā)現(xiàn)13家定點(diǎn)零售藥店存在家屬持死亡參保人員社會(huì)保障卡購(gòu)藥時(shí)，未履行查驗(yàn)身份、登記代購(gòu)人信息，且在結(jié)算小票上簽署死亡參保人員名字進(jìn)行購(gòu)藥結(jié)算的違規(guī)行為。縣醫(yī)保局依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)以上13家定點(diǎn)零售藥店作出暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用的處理決定，暫停時(shí)間自違規(guī)行為調(diào)查處理開始，直至整改合格，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金管理秩序和參保人員合法權(quán)益。

縣醫(yī)保局將以此次專項(xiàng)整治為契機(jī)，持續(xù)完善醫(yī)保基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化部門協(xié)作，提升監(jiān)管能力，保持打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢(shì)，確保醫(yī)保基金安全、高效運(yùn)行。

                                              鹽邊縣醫(yī)療保障局

                                                2025年5月15日