鹽邊縣醫(yī)療保障局關于2025年第一期定點醫(yī)藥機構檢查情況的公示

為深入貫徹落實國家、省、市醫(yī)保基金監(jiān)管總體部署，今年以來，鹽邊縣醫(yī)療保障局聚焦醫(yī)?；鸸芾黻P鍵環(huán)節(jié)，以藥品追溯碼重復結算、藥師異常等疑點線索為突破口，扎實開展定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金管理領域突出問題專項整治工作，嚴厲打擊倒買倒賣醫(yī)保藥品、串換醫(yī)保藥品等違法違規(guī)行為，全力守護群眾 “救命錢”。現(xiàn)將2025年第一期定點醫(yī)藥機構檢查情況公示如下。

一、核查藥品追溯碼疑點線索

近期，市醫(yī)保局下發(fā)涉及鹽邊縣10家定點醫(yī)療機構的藥品追溯碼疑點數(shù)據(jù)2批共970條，縣醫(yī)保局迅速行動，組建專項核查小組，綜合運用現(xiàn)場問詢、實地盤庫、票據(jù)查驗、系統(tǒng)比對等方式開展全面核查。同時，將疑點數(shù)據(jù)移交縣市場監(jiān)管局協(xié)同核查，形成監(jiān)管合力。截至2025年4月24日，10家涉及機構已全部完成核查。經初步核查發(fā)現(xiàn)，涉及醫(yī)療機構普遍存在追溯碼上傳不規(guī)范、追溯碼上傳系統(tǒng)更新不及時的問題，導致追溯碼重復上傳，暫未發(fā)現(xiàn)存在“回流藥”、串換藥品等惡意套取醫(yī)保基金的行為。針對上述問題，縣醫(yī)保局已責令相關機構限期整改，要求其全面梳理藥品追溯碼管理流程，完善內部管理制度，確保數(shù)據(jù)真實、準確、及時上傳。下一步，將持續(xù)規(guī)范定點醫(yī)藥機構藥品追溯碼操作流程，確保藥品追溯碼的唯一性和全流程追溯性，切實提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，保障消費者用藥安全。

二、核查大額結算疑點數(shù)據(jù)

依托醫(yī)保信息系統(tǒng)強大的數(shù)據(jù)處理能力，對參保人員結算數(shù)據(jù)進行深度大數(shù)據(jù)分析，精準篩選大額結算疑點數(shù)據(jù)。重點排查參保人員在同一時間段內重復結算大額醫(yī)保費用的異常情況。縣醫(yī)保局結合市醫(yī)保局返回的2024年疑點數(shù)據(jù)2條，對48家定點藥店的144條大額結算記錄逐一核查，暫未發(fā)現(xiàn)惡意套取醫(yī)?；鸬男袨?。下一步將持續(xù)加強數(shù)據(jù)監(jiān)測，建立常態(tài)化核查機制，一旦發(fā)現(xiàn)可疑線索，立即啟動調查程序，確保醫(yī)?；鸢踩?/span>

三、核查執(zhí)業(yè)藥師“一證多掛”疑點數(shù)據(jù)

省醫(yī)保局下發(fā)執(zhí)業(yè)藥師多點注冊執(zhí)業(yè)定點的疑點數(shù)據(jù)，涉及鹽邊縣11家定點零售藥店的15名執(zhí)業(yè)藥師，縣醫(yī)保局通過比對國家醫(yī)藥信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護平臺上藥師執(zhí)業(yè)備案信息與定點醫(yī)藥機構實際在崗藥師情況，對15名執(zhí)業(yè)藥師進行全面排查。經核查，8家藥店涉及的9名執(zhí)業(yè)藥師已為離職狀態(tài)，現(xiàn)任的執(zhí)業(yè)藥師未發(fā)現(xiàn)在市內多點注冊執(zhí)業(yè)定點的情況。同時，督促涉及的11家藥店和現(xiàn)任藥師本人簽署承諾書，明確承諾不存在多點執(zhí)業(yè)行為，進一步強化行業(yè)自律，規(guī)范藥師執(zhí)業(yè)行為。

四、核查空刷套取醫(yī)?？ㄒ牲c數(shù)據(jù)

采取現(xiàn)場詢問定點零售藥店店長、核對銷售臺賬與購藥憑證一致性、隨機電話核實大額消費者購藥真實性等多種方式，對定點零售藥店空刷套取醫(yī)?？▎栴}開展全面排查。目前，暫未發(fā)現(xiàn)此類違法違規(guī)行為。下一步，將加大日常檢查和突擊檢查力度，拓寬監(jiān)督渠道，鼓勵群眾舉報，形成全社會共同監(jiān)督的良好氛圍。

五、嚴處偽造處方、登記臺賬不規(guī)范等問題

通過隨機抽查處方藥品銷售記錄、大額臺賬及代購臺賬登記情況，發(fā)現(xiàn)13家定點零售藥店存在家屬持死亡參保人員社會保障卡購藥時，未履行查驗身份、登記代購人信息，且在結算小票上簽署死亡參保人員名字進行購藥結算的違規(guī)行為。縣醫(yī)保局依據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，對以上13家定點零售藥店作出暫停撥付醫(yī)保費用的處理決定，暫停時間自違規(guī)行為調查處理開始，直至整改合格，切實維護醫(yī)?；鸸芾碇刃蚝蛥⒈Ｈ藛T合法權益。

縣醫(yī)保局將以此次專項整治為契機，持續(xù)完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機制，強化部門協(xié)作，提升監(jiān)管能力，保持打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)行為的高壓態(tài)勢，確保醫(yī)?；鸢踩?、高效運行。

                                              鹽邊縣醫(yī)療保障局

                                                2025年5月15日