鹽邊縣醫療保障局關于2025年第一期定點醫藥機構檢查情況的公示

為深入貫徹落實國家、省、市醫保基金監管總體部署，今年以來，鹽邊縣醫療保障局聚焦醫保基金管理關鍵環節，以藥品追溯碼重復結算、藥師異常等疑點線索為突破口，扎實開展定點醫藥機構醫保基金管理領域突出問題專項整治工作，嚴厲打擊倒買倒賣醫保藥品、串換醫保藥品等違法違規行為，全力守護群眾 “救命錢”。現將2025年第一期定點醫藥機構檢查情況公示如下。

一、核查藥品追溯碼疑點線索

近期，市醫保局下發涉及鹽邊縣10家定點醫療機構的藥品追溯碼疑點數據2批共970條，縣醫保局迅速行動，組建專項核查小組，綜合運用現場問詢、實地盤庫、票據查驗、系統比對等方式開展全面核查。同時，將疑點數據移交縣市場監管局協同核查，形成監管合力。截至2025年4月24日，10家涉及機構已全部完成核查。經初步核查發現，涉及醫療機構普遍存在追溯碼上傳不規范、追溯碼上傳系統更新不及時的問題，導致追溯碼重復上傳，暫未發現存在“回流藥”、串換藥品等惡意套取醫保基金的行為。針對上述問題，縣醫保局已責令相關機構限期整改，要求其全面梳理藥品追溯碼管理流程，完善內部管理制度，確保數據真實、準確、及時上傳。下一步，將持續規范定點醫藥機構藥品追溯碼操作流程，確保藥品追溯碼的唯一性和全流程追溯性，切實提升醫保基金監管效能，保障消費者用藥安全。

二、核查大額結算疑點數據

依托醫保信息系統強大的數據處理能力，對參保人員結算數據進行深度大數據分析，精準篩選大額結算疑點數據。重點排查參保人員在同一時間段內重復結算大額醫保費用的異常情況。縣醫保局結合市醫保局返回的2024年疑點數據2條，對48家定點藥店的144條大額結算記錄逐一核查，暫未發現惡意套取醫保基金的行為。下一步將持續加強數據監測，建立常態化核查機制，一旦發現可疑線索，立即啟動調查程序，確保醫保基金安全。

三、核查執業藥師“一證多掛”疑點數據

省醫保局下發執業藥師多點注冊執業定點的疑點數據，涉及鹽邊縣11家定點零售藥店的15名執業藥師，縣醫保局通過比對國家醫藥信息業務編碼標準數據庫動態維護平臺上藥師執業備案信息與定點醫藥機構實際在崗藥師情況，對15名執業藥師進行全面排查。經核查，8家藥店涉及的9名執業藥師已為離職狀態，現任的執業藥師未發現在市內多點注冊執業定點的情況。同時，督促涉及的11家藥店和現任藥師本人簽署承諾書，明確承諾不存在多點執業行為，進一步強化行業自律，規范藥師執業行為。

四、核查空刷套取醫保卡疑點數據

采取現場詢問定點零售藥店店長、核對銷售臺賬與購藥憑證一致性、隨機電話核實大額消費者購藥真實性等多種方式，對定點零售藥店空刷套取醫保卡問題開展全面排查。目前，暫未發現此類違法違規行為。下一步，將加大日常檢查和突擊檢查力度，拓寬監督渠道，鼓勵群眾舉報，形成全社會共同監督的良好氛圍。

五、嚴處偽造處方、登記臺賬不規范等問題

通過隨機抽查處方藥品銷售記錄、大額臺賬及代購臺賬登記情況，發現13家定點零售藥店存在家屬持死亡參保人員社會保障卡購藥時，未履行查驗身份、登記代購人信息，且在結算小票上簽署死亡參保人員名字進行購藥結算的違規行為。縣醫保局依據醫保服務協議，對以上13家定點零售藥店作出暫停撥付醫保費用的處理決定，暫停時間自違規行為調查處理開始，直至整改合格，切實維護醫保基金管理秩序和參保人員合法權益。

縣醫保局將以此次專項整治為契機，持續完善醫保基金監管長效機制，強化部門協作，提升監管能力，保持打擊醫保領域違法違規行為的高壓態勢，確保醫保基金安全、高效運行。

                                              鹽邊縣醫療保障局

                                                2025年5月15日